検診WEB予約

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。
スタッフが内容を確認し、メールまたはお電話でご連絡いたします。

前回受診された方は、お名前、生年月日、第3希望日をご入力ください。
日程は健診カレンダーを御覧ください。
メールの返信は翌営業日以内に致します。

人間ドック受診された方への特典として、外食ジェフグルメカード1,000円分をお渡ししております。
前回は、期間限定のキャンペーンとして実施しましたが、今回は期間なく実施しています。(年中)

お名前 入力必須

漢字でご記入ください

全角カタカナでご記入ください


希望コース 入力必須

検査の内容については「健康診断・人間ドック」のページをご覧ください。

会社指定の検診がある方は、撮影・スキャンなどして、画像ファイルをお送りください。


検査希望日 入力必須

第三希望までご記入ください。
予約可能日は、ページ下の健診カレンダーにてご確認ください。


ご自宅住所 入力必須

半角数字でご記入ください


メール

実際に使用可能なメールアドレスをご記入ください

確認のため同じメールアドレスをご記入ください


ご連絡の方法 入力必須

返信方法

【当院にて内容が不明な点がある場合は、お電話にて確認させていただきます】

便検査がない方は検査キット不要もお選び頂けます

【千葉市の健康診断を受診される方】
原則窓口にてお渡ししております。
郵送をご希望される場合は140円にて発送も可能ですが、受診日当日に切手代を徴収させていただきます。


会社住所

会社でのお受け取りをご希望の方は必ずご記入ください

半角数字でご記入ください


健康保険証 入力必須

健康保険証を撮影・スキャンなどして、画像ファイルをお送りください。


お名前 入力必須

漢字でご記入ください

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検診内容 入力必須

 
 
 

前回とは違う検診をご希望の方は、以下にご記入ください。

検査の内容については「健康診断・人間ドック」のページをご覧ください。


会社指定の検診がある方は、撮影・スキャンなどして、画像ファイルをお送りください。


検査希望日 入力必須

第三希望までご記入ください。
予約可能日は、ページ下の健診カレンダーにてご確認ください。


以下の項目は変更のある方のみご記入ください。

ご自宅住所

半角数字でご記入ください


メール

実際に使用可能なメールアドレスをご記入ください

確認のため同じメールアドレスをご記入ください


ご連絡の方法

返信方法

【当院にて内容が不明な点がある場合は、お電話にて確認させていただきます】

便検査がない方は検査キット不要もお選び頂けます

【千葉市の健康診断を受診される方】
原則窓口にてお渡ししております。
郵送をご希望される場合は140円にて発送も可能ですが、受診日当日に切手代を徴収させていただきます。


会社住所

会社でのお受け取りをご希望の方は必ずご記入ください

半角数字でご記入ください


健康保険証

健康保険証を撮影・スキャンなどして、画像ファイルをお送りください。

お名前 入力必須

漢字でご記入ください

全角カタカナでご記入ください


受診日時 入力必須


ご連絡の方法 入力必須

【当院にて内容が不明な点がある場合は、お電話にて確認させていただきます】


変更内容 入力必須

予約状況を確認いたしまして、担当者より再度ご連絡いたします。

申込方法

Excelファイルへのご記入をされる方

下のボタンをクリックしてExcelファイルをダウンロードしてください。

ダウンロードしたExcelファイルに必要事項をご記入の上、下記に添付して送信してください。

申込書をFAXで送信される方

下のボタンをクリックしてPDFファイルをダウンロードしてください。

ダウンロードしたPDFファイルを印刷して、必要事項をご記入の上、FAXで送信してください。

FAX043-279-4211


健診カレンダー

     

     

     

     

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婦人科は女性の検診日ですが、混雑が予想されます。
受付時間は10:00~12:15です。
電話が大変混み合いますので、検診専用の携帯からもご予約が可能です。
TEL:080-4830-6419